中度重症及重症急性胰腺炎早期多指标联合预测模型的建立

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论文字数:33263 论文编号:sb2022041914460046349 日期:2022-05-05 来源:硕博论文网

本文是一篇临床医学论文,笔者经过研究,得出以下结论:MSAP+SAP患者的早期多指标联合预测模型具有良好的预测效率,可为预测和治疗提供有价值的临床参考。

材料和方法

1 研究对象
回顾性收集 2015 年 01 月 01 日至 2020 年 06 月 30 日首次于福建医科大学附属第一医院及 2012 年 01 月 01 日至 2020 年 10 月 31 日首次于福建医科大学附属协和医院住院的 469 例 AP 患者的临床资料,其中 MAP 202 例,MSAP 240 例,SAP27 例。所有患者均具备完整临床资料,并且于入院 72h 内完善腹部电子计算机断层扫描(Computed tomography, CT)。入院后视情况给予 AP 常规基础治疗,主要包括禁食、胃肠减压、解痉镇痛、抑酸、抑制胰酶分泌及活性、液体复苏、维护器官功能、营养支持、对因及并发症治疗,必要时可抗感染、手术治疗等。
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2 AP 的诊断体系
2.1 AP 的诊断标准
根据 2012 年修订版 AP 亚特兰大分类标准,临床上符合以下 3 项特征中的 2项,即可诊断为 AP:①与 AP 相符合的腹痛(急性、突发、持续、严重的上腹痛,可向背部放射);②血清淀粉酶和(或)脂肪酶(Lipase,LIP)活性至少高于正常上限值 3 倍;③增强 CT、核磁共振成像或腹部超声呈 AP 典型影像学改变。
2.2 AP 的亚特兰大分类诊断
MAP:具备 AP 的临床表现和生物化学改变,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症。
MSAP:具备 AP 的临床表现和生物化学改变,伴有一过性的器官功能衰竭(48h内可自行恢复),或伴有局部或全身并发症。
SAP:具备 AP 的临床表现和生物化学改变,伴有持续的器官功能衰竭(持续48h 以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭,可累及一个或多个脏器)。
器官功能衰竭的诊断标准依据改良 Marshall 评分系统,任何器官评分≥2 分可定义存在器官功能衰竭(表 1)。AP 的局部并发症包括急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和感染性 PN。AP 的全身并发症包括 SIRS、器官功能衰竭、脓毒症、腹腔内高压和腹腔间隔室综合征和胰性脑病。

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结果

1 MAP 组与 MSAP+SAP 组影响因素的单因素分析结果
1.1MAP 组与 MSAP+SAP 组一般资料的比较
两组患者的性别、生命征(收缩压、舒张压、平均动脉压)、APACHE Ⅱ评分及其分级、是否合并高血压病均无统计学差异(P>0.05),而年龄、病因、生命征(体温、心率、呼吸频率)、严重程度评分及其分级(BISAP 评分、MCTSI 评分、Ranson 评分)、基础疾病(糖尿病、脂肪肝、高脂血症)、是否机械通气、血液净化、转入 ICU 治疗、住院天数(总住院天数、转入 ICU 后住院天数、转出 ICU后普通病房再住院天数)、住院费用(住院总费用、药物费用、检查费用)差异有统计学意义(P<0.05)(表 6)。

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2 AP 患者独立预后因素的多因素分析结果
将各临床指标 WBC、HB、HCT、PLT、RDW、RDW/PLT、GLU、TBIL、AST、LDH、ALB、BUN、Scr、BUN/Scr、TCHOL、TG、D-二聚体、HCO3-、CRP、PCT、血钙、校正钙、血磷、血钠、血钾纳入二元 Logistic 回归分析。数据处理结果显示:WBC、LDH、CRP、Scr、TG、D-二聚体、血钾为 MSAP+SAP 的独立预后危险因素,血钙为 MSAP+SAP 的独立预后保护因素。
将数据分为 MAP 组、MSAP+SAP 组,利用 ROC 曲线计算各独立预后指标预测 MSAP+SAP 的临界值,结果表示 WBC、LDH、CRP、TG、D-二聚体、血钾、血钙对 MSAP+SAP 有预测价值意义(P<0.05)(表 9、图 1、图 2),将其纳入非加权预测评分(Unweighted predictive score,unwScore)模型和加权预测评分(Weighted predictive score,wS core)模型。
依据各指标临界值将连续变量转化为二分类变量,定义 WBC>11.49×109/L 为1,≤11.49×109/L 为 0;LDH>246U/L 为 1,≤246U/L 为 0;CRP>84.05mg/L 为 1,≤84.05mg/L 为 0;TG>2.01mmol/L 为 1,≤2.01mmol/L 为 0;D-二聚体>2.23mg/L为 1,≤2.23mg/L 为 0;血钾>4.27mmol/L 为 1,≤4.27mmol/L 为 0;血钙≤1.98mmol/L为 1,>1.98mmol/L 为 0。
依据各指标临界值计算得出 AP 患者发生 MSAP+SAP 风险的分值,即unwScore=SWBC+SLDH+SCRP+STG+SD-二 聚 体+S血 钾+S血 钙。该模型预测 AP 患者发生MSAP+SAP 的临界值为 3 分,随着模型分值的增高,MSAP+SAP 的发生概率随之增高,0、1、2、3、4、5、6、7 分对应的 MSAP+SAP 发
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结果............................ 16
1. MAP 组与 MSAP+SAP 组影响因素的单因素分析结果...............16
1.1 MAP 组与 MSAP+SAP 组一般资料的比较........................ 16
1.2 MAP 组与 MSAP+SAP 组各临床指标的比较............................. 19
讨论................................ 25
结论......................... 31


讨论
AP 是一种严重程度高度可变的炎症性疾病,从低死亡率的轻症病例到高死亡率的重症病例[23],其全球年发病率可达 13~45/10 万人,且仍逐年上升[41],而在中国,AP 的年发病率更是从 2009 年的 30.5/10 万人上升到 2014 年的 39.2/10 万人,6 年间年均增长率为 5.1%[42],同时 AP 也是美国胃肠道疾病最常见的住院原因、住院总人数的第二大原因、住院总费用的最大贡献者,也是住院死亡的第一大原因[43]。根据 2012 年修订版 AP 亚特兰大分类标准,AP 在临床上可分为 3 种类型:MAP、MSAP 和 SAP[36],总死亡率为 3%至 10%[9],其中 MAP 占 AP 的 60%~80%,病死率极低,MSAP 占 AP 的 10%~30%,病死率<5%,SAP 占 AP 的 5%~10%,病死率高达 30%~50%[40]。多项研究表明,症状出现后的第一个 24h 对于识别有出现并发症或死亡风险的患者至关重要,因此,早期、快速、准确评估及预测 AP 的严重程度变得至关重要,尤其是在入院当天,因为这段时间被认为是预防 PN 和干预OF 的关键时间窗[9],本研究基于临床常用的观察指标,通过单因素及二元 Logistic回归分析证实 WBC、LDH、CRP、Scr、TG、D-二聚体、血钾是 AP 严重程度的独立预后危险因素,血钙是 AP 严重程度的独立预后保护因素,其中 WBC、LDH、CRP、TG、D-二聚体、血钾水平随 AP 严重程度的增加而增加,血钙水平随 AP 严重程度的增加而降低,对 AP 严重程度具有预测价值,可为临床实践提供参考,因此,本研究将 WBC、LDH、CRP、TG、D-二聚体、血钾、血钙 7 个预后指标纳入,构建了早期多指标联合预测模型,且为了进一步评估 unwScore 及 wS core 模型的预测价值,本研究将其与现有的 4 个传统评分系统进行相比,目前 BISAP 评分、Ranson 评分、APACHE II 评分仍是 AP 使用最广泛的严重程度评估评分,而 CT是评估 PN 的金标准,然而每个评分系统都有其侧重点跟局限性。
1974 年,Ranson JH 等人[19]首次提出了 Ranson 评分,是 AP 严重程度评估的里程碑,当 Ranson 评分<3 时,死亡率为 0~3%,当 Ranson 评分≥3 时,死亡率为11~15%,当 Ranson 评分≥6 时,死亡率为 40%[44],但该评分系统,由 11 项被确定为重要预后因素的参数组成,需耗时 48h 才能完成评估[45],此外,M De Bernardinis等人[46]的一项荟萃分析研究纳入了 110 项 Ranson 评分的临床应用报告,研究结果却表明 Ranson 评分预测能力欠佳,甚至与临床判断无显著差异。
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结论
WBC、LDH、CRP、Scr、TG、D-二聚体、血钾为MSAP+SAP的独立预后危险因素,血钙为MSAP+SAP的独立预后保护因素。MSAP+SAP患者的早期多指标联合预测模型具有良好的预测效率,可为预测和治疗提供有价值的临床参考。
参考文献(略)


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